邱普’黎颖’席远胤’王元元’孔令泉’任国胜¹吴凯南'

重庆医科大学附属第一医院乳腺甲状腺外科,重庆400016;重庆医科大学附属第一医院

【摘要]作为人体不可或缺的微量元素,碘的摄入水平与甲状腺功能密切相关,任何碘缺乏或碘过量都会引发碘相关疾病。我国食盐加碘政策已取得显著成效,但当前仍然面临碘缺乏和碘过量的问题。鉴于人体碘主要经肾脏代谢随尿液排出,尿碘检测成为反映机体近期碘营养状态的有效手段。本文将对我国目前人群的碘营养状况、碘缺乏和碘过量的危害及尿碘检测的临床应用进行探讨。

[关键词]尿碘检测;甲状腺疾病;碘缺乏;碘过量

碘是人体重要的微量元素,人体内的碘主要聚集于甲状腺中,是合成甲状腺激素的主要原料,对人的生长发育至关重要。碘缺乏和碘过量都与甲状腺疾病发生发展密切相关，尿碘检测作为反映近期碘摄入量的优良指标",在临床上对相关人群开展尿碘检测、评估人体碘营养状况,及时发现并干预碘缺乏和碘过量问题具有重要意义。本文将对我国目前人群的碘营养状况、碘缺乏和碘过量危害及尿碘检测的意义和临床应用进行探讨。

碘是人体重要的微量元素,人体内的碘主要聚集于甲状腺中,是合成甲状腺激素的主要原料,对人的生长发育至关重要。长期以来,碘缺乏病在全世界范围内都是一个严重的公共卫生问题。截至2020年,全球有124个国家/地区以立法形式强制食盐加碘,21个国家/地区立法允许自愿食盐加碘,全球约88%的人口使用碘盐,但仍有21个国家膳食中碘含量不足,同时有13个国家的摄入量过高"。得益于20世纪90年代开始我国食盐加碘政策的有效实施,在2005年我国碘缺乏现象基本消除,但也致人们对碘缺乏疾病不再重视,补碘意识逐渐淡薄。甚至有观点认为,通过其他食物来源即可满足碘需求,故倾向于选择无碘盐。特别是在沿海,部分地区居民放弃食用碘盐的现象较为普遍，致碘缺乏风险增加"。部分甲状腺炎或甲状腺结节患者因担心摄入碘过量加重甲状腺疾病,甚至长期服用无碘盐。同时,随着碘盐的普及及生活水平的提高,特别是沿海经济发达地区,含碘丰富的询产品等食物越来越常见,这不仅使得部分在环境碘含量高之外的地区也出现了碘摄入量过高的情况,也让碘摄入过量问题也逐渐引起关注。

碘缺乏和碘过量都与甲状腺疾病发生发展密切相关，尿碘检测作为反映近期碘摄入量的优良指标”,在临床上对相关人群开展尿碘检测,评估人体碘营养状况,及时发现并干预碘缺乏和碘过量问题具有重要意义。本文将对我国目前人群的碘营养状况,碘缺乏和碘过量危害及尿碘检测的意义和临床应用进行探讨。

1碘营养状况评估与尿碘检测

因人体摄入的碘超过90%将在24-48h出现在尿液中,故尿碘浓度(urinary iodfime concentration ,UIC)被视为是反映近期碘摄人量的优良指标"。UIC可反映个体近期碘的摄入情况,进面评估碘营养状况。碘营养状况可根据尿中位碘(median urinary iodine,MUD浓度评估:MUl≥300μg/L为碘过量、MUI200-299μg/L为碘超适宜量,MUI100~199μg/L为碘适宜、MUI<100μg/L为碘缺乏。

常见的尿碘检测方法有砷铈催化分光光度法、电感耦合等离子体质谱法、过氧乙酸氧化四甲基联苯胺显色法及离子选择性电极法等。样本采集方面,可选择空腹晨尿、随机尿样或24h尿样。尽管随机尿样采集方便,易于操作,但受个体当时的饮水情况、排尿频率等因素影响较大,24h尿样虽能更精确地反映一天内碘的排泄量,但收集过程相对繁琐,可能存在样本收集不完全、保存不当等问题,故目前临床尿碘检测主要倾向于以空腹晨尿为主。

此外,唾液碘与孕妇的尿碘浓度和甲状腺功能有关,唾液碘可作为评价孕妇碘营养状况的参考指标,但需进一步验证,血清碘也可作为评估碘营养状况和甲状腺功能障碍的指标，哺乳期妇女和母乳喂养婴儿的母乳碘浓度是近期碘摄入量的可靠生物标志物。而尿碘检测作为非侵入性检测,方法简单,样本易于获取和处理,且反映近期碘摄入情况准确,是目前用以评估近期碘营养状况最常采用的检测方法。

2 碘缺乏与碘过量的危害

研究显示碘缺乏与大多数甲状腺疾病的高发率密切相关"。碘缺乏会致甲状腺激素合成不足,严重的碘缺乏可致甲状腺肿和甲状腺功能减退症(简称“甲减”)。较低的血清碘浓度还与女性显性甲减、甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase autoantibody, TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(thy-roglobulin antibody,TGAb)阳性风险的增加有关。妊娠期严重碘缺乏会对儿童的大脑发育产生损害",致产后婴儿克汀病的发生。在碘严重缺乏的地区,孕妇发生自然流产,死产、甲减及胎儿生长、大脑发育和儿童认知结局受损的风险显著增加。另一方面,高碘摄入量可能通过特定作用机制致桥本氏甲状腺炎(Hashimoto's thyroiditis,HT)、结节性甲状腺肿和甲状腺功能亢进症(简称“甲亢”)"等甲状腺疾病的发生。研究表明过量的碘可能通过抑制甲状腺滤泡细胞的自噬并促进细胞凋亡,从而加速HT的发展"。碘过量还是妊娠中期孕妇甲状腺结节产生的危险因素”,研究发现饮用水中碘浓度升高与甲状腺结节患病率升高相关。值得关注的是,碘缺乏和碘过量都是甲状腺发生自身免疫的危险因素”。关于碘摄入量与甲状腺癌发病率之间的关系,目前仍存在争议”。有报道过量摄入碘与较大的肿瘤大小及包膜浸润相关,且可能是女性甲状腺乳头状癌(papillary thyroid careinoma,PTC)进展的弱促进因素""。高碘摄人可能是PTC发生中央区淋巴结转移(central lymph node metas-tasis,CLNM)的重要危险因素*,而低碘摄入则是PTCCLNM的保护因素""。也有报道人群碘摄人量的变化对Grave病或甲状腺癌的风险无显著影响"。这些热异可能源于不同的检测标准,研究方法,饮食习惯,测量误差、信息偏差或其他因素的影响。目前,尚不清楚直接诱导PTC发展或通过与其他因素相互作用面间接致其风险的真实碘阙值。

3尿碘检测的临床应用

3.1尿碘检测在甲状腺疾病管理中的应用

HT作为一种自身免疫性甲状腺炎,在其病理演变过程中,甲状腺功能可能呈现一种动态变化,从最初维持正常甲状腺功能,随后可能出现甲亢阶段,最后倾向于发展为甲减。碘营养状态(碘缺乏和碘过量)可能对HT和亚急性甲状腺炎的发生和发展产生一定影响,检测尿碘水平有助于甲状腺炎的防治。甲亢源于甲状腺激素合成和分泌过多。通过尿碘检测,可了解患者的生活习惯与碘摄入的关联性，从而指导患者调整饮食,避免高碘摄入加重甲亢病情。

另一方面,甲减则是因甲状腺激素合成和分泌减少所引发。碘缺乏是致甲减的重要原因之一,尿碘检测在其中扮演关键角色,可帮助识别由碘缺乏因素致甲减患者。尤其是当尿碘水平低于正常范围时,结合甲减的临床表现和甲状腺功能检查,可提示确缺乏可能是致甲减的重要因素。这对明确诊断和病因具有重要意义,尤其是对一些生活在碘缺乏地区的甲减患者更为重要。

研究表明,食用未加碘盐或UIC低的成年人面临更高的甲状腺结节风险”。甲状腺对碘的摄取和代谢与结节的生长,甲状腺功能的改变密切相关。有报道,结节性甲状腺肿患者尿碘水平与甲状腺激素水平存在显著相关性"。监测尿碘维持人体内碘适量水平有助于甲状腺结节的防治。

3.2尿碘检测在甲状腺术后患者管理中的应用

因各种原因行甲状腺部分切除或单侧腺叶切除患者，甲状腺腺体组织相应减少最多可>50%,甲状腺对碘的摄取,利用和代谢也会受到影响。我们认为,日前针对正常甲状腺人群的画营养状况(尤其是碘超适宜量和碘过量)的标准可能超出了甲状腺部分切除戒单侧腺叶切除患者的耐受标准,对此类患者应害切监测尿碘,使碘营养状况维持在碘适宜的范围,为患者的后续治疗和饮食调整提供依据,使患者体内碘含量不超过碘超适宜量和碘过量的标准。

甲状腺全切后,人体失去了天然的碘储存和利用器官。因个体已无法自行合成甲状腺激素,需通过口服左甲状腺素钠片等药物进行替代治疗或内分泌治疗。即使甲状腺癌行甲状腺全切的部分患者术后随访检查时仍可见血甲状腺相关抗体增高,还提示有少量残存的甲状腺组织。我们认为对此类患者,残留的少许甲状腺组织承受不了正常甲状腺所需的摄碘量,可能需严格控制有碘盐的摄入。目前伙食来源多样化,家庭之外就餐及含碘的加工食品几乎不可避免,往往很难做到严格无碘化饮食,故术后患者可能需定期进行尿碘检测,在饮食习惯发生较大改变时更应及时检验,以便及时掌握碘营养状态的变化,为后续调整提供依据。

3.3尿碘检测在甲状腺术后患者家庭成员管理中的应用

甲状腺部分或全切患者的饮食往往会受到家庭饮食习惯的影响,家庭成员的碘营养状态,在一定程度上反映了家庭饮食习惯及盐的使用种类。家庭成员碘营养状态不合理,则患者很难在家庭饮食环境中做到合理的碘摄入控制，这无疑增加术后出现碘相关健康问题的风险。同时,甲状腺部分或全切患者所执行的无碘饮食,也可能致家庭成员的碘摄入量不足。定期尿碘检测可帮助家属了解自身的碘营养状态并进行合理调整,从而更好地配合患者进行术后管理,同时也有助于家庭成员自身的健康维护。甲状腺全切患者与家庭成员同步进行尿碘检测,可全面掌握患者及家庭成员的碘营养状况,有助于个体化制定适宜的家庭饮食计划。

3.4尿碘检测在碘131治疗中的应用

高分化型甲状腺癌术后采用碘131治疗的目的:清除高风险甲状腺癌术后残留甲状腺组织,并对潜在的甲状腺癌转移病灶进行治。残留甲状腺组织清除后,因促甲状腺素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平升高可促使转移灶摄碘能力增强,碘131显像能更有效地发现及治疗转移灶。故对拟行放射性碘治疗的甲亢及甲状腺全切术后患者,应在碘131治疗前3-4周停用甲状腺激素类药物,同时避免应用含碘药物和含碘造影剂相关检查及食用含碘丰富的海产品及含碘盐等。尿碘水平可为碘“治疗剂量的计算提供参考。若患者尿碘水平较低,可能意味着甲状腺对碘的摄取能力相对较强,在确定碘“剂量时可适当考虑这一因素,避免剂量过高致不必要的副作用"。若尿碘水平较高,可能需在谨慎权衡剂量增加可能带来的辐射损伤等风险后适当增加碘剂量以保证治疗效果。我们认为为促进残留癌细胞充足摄碘,提高治疗效果,患者应严格无碘饮食,在治疗前应检测尿碘,尽量使体内的碘水平达到最低、尿碘值接近为零。若尿碘水平仍较高,应延缓碘131治疗,严控无碘盐或同时积极采取促排碘措施,待尿碘值接近为零时再行碘131治疗,效果会更佳。此外,尿碘检测还可评估放射性碘131在体内的残留和排泄情况,有助于确定患者隔离和防护的持续时间。

3.5尿碘检测在婴幼儿、儿童,孕妇和哺乳期妇女中的应用

碘缺乏和碘过量都会对甲状腺激素的生成产生不利影响,婴幼儿,儿童,孕妇和哺乳期妇女是碘缺乏和碘过量高风险人群,甲状腺激素对子宫内和早期生命的生长和神经发育至关重要内。通过尿碘检测,可判断婴幼儿和儿童是否存在碘缺乏或碘过量,及时调整碘摄入量,减少克汀病的发生。儿童期发生碘缺乏,可能影响学习能力、记忆力和生长发育。研究表明尿碘水平不足儿童的智商测试分数明显低于尿碘水平充足的儿童。同时,碘过量也可能对甲状腺功能产生不良影响。孕期碘的需求量会增加,不同孕期的碘需求量也有所差异。乳汁是婴儿获取碘的重要来源,其中碘含量可反映孕期及哺乳期妇女的碘摄入和代谢情况，根据尿碘检测结果,可为孕妇制定个性化的碘摄入方案。故充足的尿碘水平对保证乳汁中有适宜的碘含量,满足婴儿的碘需求,保证母婴健康有重要意义。

3.6 尿碘检测在含碘多维元素补充剂使用者中的应用

随着人们健康意识的提高,使用多维元素补充剂的现象越来越普遍,市面上不少多维元素补充产品中含有碘元素,故尿碘检测在这一群体中有重要价值,它能帮助使用者科学、合理地补充碘元素,避免因补充不当对健康造成危害。尽管人们使用多维元素补充剂的动机不同,有的出于保健目的,有的则是在医生建议下使用,但无论出于何种目的,使用含碘补充剂都存在碘补充过量或不足的潜在风险。定期进行尿碘检测可评估补充剂是否真正起到了调节碘营养的作用,同时能帮助使用者结合饮食,精准把控碘摄入量,避免碘缺乏或碘过量,维持适宜的碘营养状态。

3.7尿碘检测在体检人群中的应用

体检人群的尿碘检测数据是人群碘营养状况监测的重要指标。研究表明高UIC者发生代谢性疾病的风险显著高于正常UIC者。通过长期,大规模的尿碘监测,可了解不同地区不同人群碘营养状况的动态变化。对个体准确的碘营养评估有助于及时发现潜在健康问题。尿碘检测是体检人群早期发现甲状腺疾病风险的重要手段,结合甲状腺功能检查和甲状腺超声检查等可比较全面地评估甲状腺疾病的风险,早期采取干预措施。此外,此数据对制定公共卫生政策,指导合理膳食等方面也有重要价值。

4 问题与展望

迄今为止,限盐对碘摄入量影响的研究呈现出不一致性,这种差异主要取决于国家,食盐加碘政策及数据收集方法的多样性。在我国,因碘缺乏所致克汀病和地方性甲状腺肿已比较罕见,群众对碘缺乏危害认识不够,防治意识淡化,居民更易购买到无碘盐;同时,生活在水源性高碘地区的居民可能会面临高碘暴露的风险。故加强居民碘营养状况的监测至关重要。研究表明我国18-59岁人群碘摄入量充足,但盐摄入较高。在全球范围内,减少食盐摄入量以预防高血压和其他非传染性疾病受到越来越多的关注。随着饮食模式和食品制造方式的变化,仅仅依靠改变盐中的碘含量来调整碘摄入量或盲目通过选择食用碘盐或无碘盐来达到碘适宜状态,似乎已难以满足当前的需求。未来,人们应通过更规律地监测尿碘水平,以实现个体化评

估碘营养状况,并针对性地调整碘摄入量。